Gabinet urologiczny, endokrynologiczny,
diabetologiczny, internistyczny

ul. Na Barciach 12/17, Kraków
ul. Mokra 7, Wieluń
ul 3-go Maja 10, Sucha Beskidzka

Rejestracja telefoniczna: 508 620 616 (Kraków)
Rejestracja telefoniczna: 575 876 564 (Wieluń)
Rejestracja telefoniczna: 570 210 046 (Sucha Beskidzka)
odbywa się od poniedziałku do soboty
-> REJESTRACJA <-

NOWY GABINET
W KRAKOWIE
JUŻ OTWARTY

Rak Pęcherza Moczowego

Rak pęcherza moczowego najczęściej wywodzi się z komórek nabłonka przejściowego (urotelium), który wyściela jego światło.

Epidemiologia

  • Rak pęcherza moczowego jest chorobą osób starszych (80% przypadków występuje > 60 roku życia)
  • Szczyt zachorowalności przypada między 65 a 69 rokiem życia
  • Występuje 4 razy częściej u mężczyzn (M: 16,7/100 000; K 3,6/100 000)

Przyczyny rozwoju raka

Etiologia raka pęcherza nie jest do końca poznana. Przyjmuje się, że dużą rolę odgrywają tu dwie główne grupy czynników:

  • Zaburzenia genetyczne, m.in. mutacje w obrębie genu p53
  • Czynniki nabyte:
    • palenie papierosów
    • narażenie zawodowe na karcynogeny – anilina, naftylamina, benzydyna - nowotwory mogą się rozwijać po długim okresie czasu od ekspozycji (średnio narażenie na związki chemiczne trwa około 10 lat, a nowotwór ujawnia się po około 30 latach od zakończenia ekspozycji na karcynogen)
    • radioterapia nowotworów miednicy (np. raka stercza)
    • leki: fenacetyna, cyklofosfamid, pioglitazon
    • spożywanie chlorowanej wody i następowe narażenie na trihalotany
    • synchroniczne i metachroniczne nowotwory górnych dróg moczowych
    • zarażenie przywrą krwi Schistosoma haematobium (wyjazdy w tereny endemiczne np. Egipt, kraje Afryki, Azji, południowej Ameryki i Karaiby)
    • długotrwałe stany zapalne i podrażnienia wywołane wieloletnim utrzymywaniem cewnika lub kamicą pęcherza moczowego

Objawy kliniczne

Najczęściej występujące objawy kliniczne to:

  • Bezbolesny krwiomocz, często z obecnością skrzepów - zwykle ma charakter przerywany; skrzepy krwi blokujące odpływ moczu mogą być przyczyną zatrzymania moczu, co prowadzi do wystąpienia silnego bólu nad spojeniem łonowym iw okolicy lędźwiowej
  • Częstomocz
  • Bolesne parcie na mocz
  • Guz w okolicy nadłonowej – zaawansowane stadium
  • Obrzęk kończyny dolnej – przerzuty do węzłów chłonnych

Rodzaje histopatologiczny.

  • Rak przejściowokomórkowy (urotelialny)– 90% przypadków
    • rak śródbłonkowy (carcinoma in situ, Tis) – w cystoskopii widoczne są jako czerwone plamy i przekrwienia, nie stwierdza się guzów wystających ponad powierzchnię błony śluzowej
    • nowotwory powierzchowne (dawniej brodawczaki) nie naciekają mięśniówki ściany pęcherza moczowego– pojedyncze lub mnogie guzki, najczęściej o wąskiej podstawie; mimo częstych nawrotów, przez długi okres nie obserwuje się progresji W chwili rozpoznania raka pęcherza moczowego około 70% przypadków stanowią raki nienaciekające mięśniówkę właściwą. Pozostałe 30% to raki z naciekaniem mięśniówki właściwej.
    • nowotwory naciekające (naciekają mięśniówkę ściany pęcherza moczowego)– mają postać płaskich, litych lub lito-brodawczakowatych guzów o szerokiej podstawie, występują od początku w formie naciekającej lub są następstwem progresji guzów powierzchownych
  • Rak kolczystokomórkowy (ang. Squamous Cell Carcinoma)– powstaje w następstwie przewlekłego podrażnienia pęcherza moczowego, motylica
  • Gruczolakorak (ang. Adenocarcinoma) – może powstawać z przetrwałych fragmentów moczownika w szczycie pęcherza lub jako następstwo metaplazji nabłonka przejściowego
  • Inne rzadkie nowotwory
    • złośliwe – mięsaki, chłoniaki, nowotwory przerzutowe
    • łagodne – włókniaki, naczyniaki

Rozpoznanie

Diagnostyka raka pęcherza moczowego obejmuje dwa etapy: rozpoznanie wstępne oraz ocenę stadium zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu. Poniżej zostały wymienione i krótko scharakteryzowane badania używane w diagnostyce choroby. Należy podkreślić, że nie wszystkie niżej wymienione badania muszą być wykonywane u każdego chorego.

Ocena wstępna i ocena stopnia zróżnicowania nowotworu

  • Badanie ultrasonograficzne (USG) układu moczowego– wykonywane po epizodzie krwiomoczu; badaniem tym można wykryć większość guzów pęcherza moczowego (zdolność rozdzielcza 5 mm) poza rakami śródnabłonkowymi.
  • Badanie cytologiczne moczu - z mikcji czy popłuczyn z pęcherza moczowego pod kątem złuszczonych komórek nowotworowych charakteryzuje się dużą czułością w przypadku raków o wysokiej złośliwości i niską czułością w nowotworach o niskiej złośliwości. Dlatego znalazło ono zastosowanie w diagnostyce wstępnej oraz w monitorowaniu nowotworów o wysokiej złośliwości lub raków in situ (carcinoma in situ, Tis)
  • Cystoskopia (czyli badanie pęcherza moczowego polegające na wzrokowej ocenie błony śluzowej wyścielającej pęcherz moczowy za pomocą wziernika zwanego cystoskopem). Cystoskopia może być połączona z biopsją (pobranie próbki tkanki) i oceną histopatologiczną preparatu biopsyjnego.
    • biopsja celowana z wykrytych nieprawidłowości i guzów pęcherza moczowego
    • biopsja mappingowa („biopsja losowa”) - biopsje z niezmienionych obszarów śluzówki u pacjentów z dodatnim wynikiem cytologii moczu, a bez widocznych zmian w pęcherzu. Bioptaty powinny pochodzić z okolic trójkąta, szczytu oraz wszystkich czterech ścian pęcherza moczowego (ściana prawa, lewa, przednia i tylna).
    • diagnostyka fotodynamiczna (cystoskopia fluorescencyjna) - polega na ocenie pęcherza w świetle ultrafioletowym (UV) po uprzednim dopęcherzowym podaniu fotouczulacza (kwasu 5-aminolewulinowego (ALA) lub kwasu heksoaminolewulinowego (HAL)). Umożliwia to wyższą niż klasyczna cystoskopia zdolność wykrywania nowotworów, a w szczególności Tis.

Ocena stadium zaawansowania raka

  • Urografia dożylna (IVP)– uwidoczniena guz pierwotny w pęcherzu moczowym, ewentualne współistniejące nowotwory w górnych drogach moczowych (układach kielichowo-miedniczkowych i moczowodach)
  • Tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI) – służą do rozpoznawania przerzutów do węzłów chłonnych, przerzutów odległych, a także określania naciekania nowotworu poza ścianę pęcherza moczowego

Leczenie

Leczenie nowotworów pęcherza moczowego zależne jest od stadium ich zaawansowania i stopnia zróżnicowania.

Leczenie nowotworu nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego

  • Przezcewkowa elektroresekcja (TURT) nowotworów pęcherza jest „złotym standardem”
  • Celem jest ustalenie właściwego rozpoznania i usunięcie wszystkich widocznych zmian. Prawidłowe i radykalne wykonanie TUR jest niezbędne do uzyskania dobrego rokowania.

Leczenie adiuwantowe (dodatkowe)

  • Chemioterapia dopęcherzowa – ze względu na ryzyko nawrotu lub progresji nowotworu do raka naciekającego błonę mięśniową, u każdego pacjenta należy rozważyć zastosowanie leczenia adjuwantowego. Polega ono na dopęcherzowym podaniu pojedynczej wlewki chemioterapeutyku bezpośrednio po resekcji nowotworu. Chemioterapia adiuwantowa powoduje niszczenie krążących komórek nowotworowych bezpośrednio po zabiegu TURT lub niszczenia komórek nowotworowych pozostałych w miejscu resekcji (tzw. chemoablacja nowotworu). Do najczęściej stosowanych w tym celu farmaceutyków należy mitomycyna C, doxorubicyna oraz epirubicyna. Wskazaniem do zastosowania chemioterapii adiuwantowej są:
    • nowotwory z grupy niskiego ryzyka – zalecane
    • nowotwory z grupy pośredniego ryzyka – wlewka jest pierwszym etapem leczenia dopęcherzowego po wykonanym zabiegu TURT
    • nowotwory z grupy wysokiego ryzyka – opcja
    • korzystny efekt pojedynczej wlewki (w postaci zmniejszonej częstości nawrotu nowotworu) obserwowany jest w ciągu 1-2 lat.
    • dodatkowe wlewki adjuwantowej chemioterapii dopęcherzowej należy rozważyć u wszystkich pacjentów z grup pośredniego i dużego ryzyka
  • Immunoterapia dopęcherzowa z zastosowaniem BCG
    Celem immunoterapii dopęcherzowej jest zapobieganie nawrotom raków nienaciekających mięśniówkę ściany pęcherza moczowego. W czterech metaanalizach dotychczas opublikowanych badań oceniających wpływ zastosowania immunoterapii na ryzyko nawrotu nowotworu, potwierdzono przewagę BCG stosowanego po zabiegu TURT nad samym TURT lub TURT z uzupełniającą chemioterapią. Ponadto badania potwierdziły redukcję ryzyka progresji nowotworów z grup pośredniego i wysokiego ryzyka w przypadkach stosowania podtrzymującej BCG-terapii. Obecnie stosuje się różnego typu schematy leczenia od dziesięciu wlewek BCG podawanych w ciągu 18 tygodni po 27 wlewek podawanych w ciągu 3 lat. Jednak najczęściej używane są dwa schematy leczenia. Pierwszy - tzw. schemat Moralesa, obejmujący 6-tygodniowy kurs indukujący (jedna wlewka dopęcherzowa podawana jest co tydzień), drugi, który trwa 6 tygodni, i powtarzany jest początkowo co 3 miesiące, a następnie co 6 miesięcy- leczenia podtrzymujące).

    Mimo, że leczenie BCG charakteryzuje się dużą skutecznością, to eksperci zgadzają się, co do tego, że ze względu na toksyczność immunoterapii nie należy jej stosować u wszystkich chorych z nienaciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza, a jedynie u chorych z tzw. nowotworami z grupy pośredniego lub wysokiego ryzyka.

Pomimo wspomnianych powyżej metod postępowania, które pozwalają na zachowanie pęcherza moczowego, u części pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego powinno się rozważyć wykonanie radykalnego wycięcia pęcherza moczowego tzw. cystektomii radykalnej (operację polegającą na usunięciu pęcherza moczowego- patrz niżej).

Leczenie nowotworu, który nacieka błonę mięśniową pęcherza moczowego

Leczeniem z wyboru raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego jest cystektomia radykalna poprzedzona zazwyczaj chemioterapią neoadjuwantową z użyciem kombinacji cisplatyny (co zwiększa całkowite 5-cio letnie przeżycie o 5-7%). Zabieg cystektomii radykalnej wykonywany jest z dostępu przezotrzewnowego, poprzez ciecie w linii pośrodkowej ciała. Podczas operacji usuwany jest pęcherz moczowy wraz z tkanką tłuszczową okołopęcherzową i dystalnymi częściami moczowodów oraz węzłami chłonnymi.

Dodatkowo są usuwane:

  • Mężczyźni – gruczoł krokowy z pęcherzykami nasiennymi
  • Kobiety – macica z przydatkami, oraz przednia ściana pochwy

Zabieg cystektomii radykalnej kończy się rekonstrukcją drogi odpływu moczu, czyli wytworzeniem jednego z kilku rodzajów odprowadzenia moczu.

Powikłania cystektomii radykalnej

Cystektomia radykalna z wytworzeniem odprowadzenia moczu jest jednym z najtrudniejszych zabiegów urologicznych i w związku z tym jest obarczona dość znacznym ryzykiem powikłań, przekraczającym nawet 50% w okresie do 30 dni od operacji, podczas gdy powikłania późne dotykają nawet od 28–94%.

Do najczęstszych powikłań związanych z cystektomii należą:

  • Konieczność reoperacji 10%
  • Krwawienie
  • Zakażenie rany
  • Niedrożność porażenna jelit
  • Uszkodzenie odbytnicy
  • Zatorowość płucna
  • Zakrzepica żył głębokich
  • Chłonkotok
  • Przeciekanie moczu
  • Zakażenie uogólnione
  • Zwężenie moczowodu
  • Zgon (do 3% ryzyko zgonu w okresie 30-dniowym po operacji i do 5,7% w okresie 90-dniowym)

Metody odprowadzania moczu po cystektomii radykalnej

Z anatomicznego punktu widzenia w praktyce klinicznej stosowane są trzy metody odprowadzenia moczu:

  • Odprowadzenia brzuszne
  • Odbytniczo-Esicze
  • Odprowadzenia z uwzględnieniem rożnego typu zbiorników

Powyższe sposoby odprowadzania moczu można też podzielić na dwie kategorie: kontynentne – „trzymające” mocz, do których zaliczany jest pęcherz ortotopowy i wewnętrzne zbiorniki jelitowe, oraz niekontynentne, takie jak wstawka jelitowa, przetoki moczowodowo-skórne czy ureterosigmoidostomia. Poniżej scharakteryzowano po krótce poszczególne rodzaje odprowadzenia moczu po operacji cystektomii radykalnej:

Ureterosigmoideostomia

  • Moczowody wszczepiane są do esicy
  • Wady: częste infekcje górnych dróg moczowych oraz zaburzenia defekacji, ponadto kwasica hiperchloremiczna

Ureterocutaneostomia

  • Moczowody wszczepiane są w skórę
  • Mmniejszenie ryzyko infekcji niż w przypadku ureterosigmoideostomii
  • Możliwe zwężenia stomii (co prowadzi do zastoju moczu, zakażeń i kamicy)

Ureteroileocutaneostomia – operacja Brickera

  • Moczowody są wszczepiane do wyizolowanego fragmentu jelita krętego, które następnie jest łączone ze skórą
  • Zalety: relatywnie mało powikłań i szybka rehabilitacja chorego
  • Jest to metoda stosowana u pacjentów obciążonych

Pęcherz ortotopowy (zastępczy)

  • Wytwarzany jest z odpowiednio wyizolowanego i zdetubularyzowanego fragmentu przewodu pokarmowego np. jelito kręte, który następnie zostaje zespolony z pozostałym fragmentem cewki moczowej
  • Pacjent oddaje mocz w wyniku rozluźnienia zwieracza cewki moczowej i napięcia mięśni tłoczni brzusznej

Szczelny zbiornik jelitowy

  • Wytwarzany jest z zdetubularyzowanego fragmentu jelita, który następnie jest łączony ze skórą za pomocą wstawki ( jelito kręte, wyrostek, jajowód)
  • Pacjent opróżnia zbiornik w trakcie samocewnikowania.


Powikłania związane z rekonstrukcją drogi odpływu moczu

Do najczęstszych powikłań związanych wytworzeniem odprowadzenia moczu należą:

  • Nieszczelność zbiornika
  • Ropień miednicy
  • Tworzenie się kamieni
  • Zwężenia zespolenia moczowodu z jelitem
  • Nietrzymanie moczu i moczenie nocne
  • Refluks jelitowo-moczowodowy i infekcje górnych dróg moczowych
  • Późne pęknięcie pęcherza jelitowego
  • Gruczolakorak w miejscu zespolenia moczowodu z jelitem dotyczy około 5% przypadków w okresie 28-letnim. W związku z tym po 10 latach od operacji pacjenci tacy wymagają okresowych (raz w roku) badań endoskopowych i ewentualnej cytologii osadu moczu.

Pozostałe metody leczenia raka naciekającego mięśniówkę pęcherza moczowego

Skojarzone leczenie oszczędzające pęcherz moczowy - leczenie trójmodułowe. Polega ono na wykonaniu klinicznie doszczętnego zabiegu TURT a następnie chemioradioterapii. Wyniki w wybranej grupie chorych są porównywalne z cystektomią radykalną (pięcioletnie przeżycie całkowite na poziomie 50%). Podstawowymi wadami leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy jest toksyczność związana z chemio- i radioterapią , a także ryzyko konieczności wykonania ratunkowej cystektomii radykalnej w przyszłości u 29% chorych.

Radioterapia - Samodzielna radioterapia z pól zewnętrznych jest znacznie mniej skuteczna od leczenia chirurgicznego. Stosuje się ją u pacjentów obciążonych klinicznie lub nie wyrażających zgody na cystektomię

Chemioterapia adiuwantowa (po operacji) - stosowana jest w przypadku rozsianej choroby nowotworowej